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Espondilite Anquilosante: o que é, sintomas, causas.

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Sabia que a Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença reumática crónica incapacitante que atinge 0,7% da população portuguesa? E que um doente com esta doença, também conhecida como espondilartrose anquilosante, perde em média 110 dias de trabalho por ano devido a baixas, dispensas médicas ou falta de produtividade?

Veja o caso do Rui que vive em Portugal, tem 40 anos e trabalha na construção civil. Há cerca de 4 meses começou a sentir rigidez do pescoço e da coluna ao acordar. Surgiram também dores nas articulações sobretudo ao nível dos joelhos e perda de apetite. Houve dias em que o Rui não conseguiu trabalhar devido às dores e ao desconforto que sentia.

Após algumas semanas de estudo e de exames o médico fez o diagnóstico de Espondilite Anquilosante.

Conhece alguém com Espondilite Anquilosante? Sabe o que é, quais as causas, os sintomas e os tratamentos?

Fique a conhecer a resposta a estas questões neste guia completo:

O que é Espondilite Anquilosante (EA)?

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A espondilite anquilosante, também denominada por espondilartrose anquilosante, é uma lesão na coluna onde as vértebras fundem-se umas com as outras trazendo sintomas como dor e dificuldade nos movimentos da coluna.

Esta lesão inicia-se na articulação sacroilíaca, entre a pélvis e as últimas vértebras lombares, ou na articulação do ombro e tende a ir agravando-se afetando progressivamente todas as outras vértebras da coluna, levando o doente a ser impedido de trabalhar, iniciando precocemente a sua reforma.   

A espondilite anquilosante (EA) é três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e geralmente surge entre os 20 e 40 anos de idade. É de 10 a 20 vezes mais comum em familiares de primeiro grau com EA que na população em geral, dependendo da etnia.

O prejuízo causado na economia pela doença chega a vários milhões de euros, conclui o estudo arEA – Avaliação de resultados na espondilite anquilosante, que visou perceber o impacto da doença na vida dos doentes e averiguar a percepção e resposta dos cuidados primários no diagnóstico e referência atempada dos doentes para a especialidade.

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Mais de sete em cada dez doentes (71%) referem que a doença tem um impacto razoável ou forte no trabalho, sendo que 69% teve que se reformar antecipadamente ou entrar em baixa permanente, refere a investigação realizado em parceria com a Sociedade Portuguesa de Reumatologia, Liga Portuguesa contra as Doenças Reumáticas e Associação Nacional de Espondilite Anquilosante.

Esta é uma das doenças reumáticas crónicas e todas elas têm um impacto semelhante (como o lúpus ou artrite reumatoide) na pessoa, no trabalhador, na família. A espondilite anquilosante acaba por interferir anualmente num terço da vida laboral do doente.

O dia mundial da Espondilite Anquilosante comemora-se anualmente no primeiro sábado do mês de Maio.

Tipos de Espondilite Anquilosante

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As espondilartrites são um grupo de doenças inflamatórias crónicas, que têm em comum um conjunto de características clínicas e genéticas. Estas doenças dividem-se, de acordo com o predomínio das manifestações clínicas em:

Espondilartrite Axial

Quando atinge sobretudo a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas, conhecida como coluna em bambú.

Espondilartrite periférica

Quando predomina o envolvimento de outras articulações, sobretudo dos membros inferiores.

Forma entesopática

Quando as inserções dos ligamentos são a manifestação preponderante.

Fazem parte deste grupo de doenças a espondilite anquilosante, a artrite psoriásica, a artrite associada à doença inflamatória do intestino (doença de Crohn ou colite ulcerosa), a artrite reactiva, entre outras formas. 
A noção actual do conceito de espondilartrite axial permite não só incluir os doentes com alterações das articulações sacroilíacas nas radiografias, mas também aqueles doentes com manifestações clínicas semelhantes, mas ainda sem alterações radiográficas – a chamada espondilartrite axial não radiográfica. Uma grande parte destes doentes apresenta alterações na ressonância magnética das sacroilíacas. Este novo conceito permite que o diagnóstico seja feito mais precocemente.

Quais são os sintomas da Espondilite Anquilosante?

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Alguns dos principais sintomas causados por esta doença incluem:

  • Perda de apetite;
  • Dor nas articulações;
  • Dor na região dos glúteos e no fundo das costas, que não passa com o repouso; 
  • Sensação de rigidez ou de movimentos presos na região da coluna e cervical, especialmente de manhã ao acordar; 
  • Febre baixa;
  • Cansaço e apatia; 
  • Dificuldade em respirar devido à diminuição da expansividade do tórax.
  • Dor e inflamação dos ligamentos ou tendões;
  • Inflamação do tendão de Aquiles que provoca dor no calcanhar;
  • Pode haver sensação de dormência e/ou formigamento nos braços ou nas pernas.
  • Depressão
  • Stress

Os surtos de inflamação, podem surgir também noutros locais além da coluna vertebral, podendo surgir noutras articulações como ombros, ancas, joelhos e tornozelos, causando dor e desconforto devido à inflamação. 

Além dos sintomas referidos, também é comum o aparecimento de uma inflamação no olho chamada de uveíte, que causa dor e vermelhidão nos olhos, e que quando não é devidamente tratada pode levar à cegueira.

Como fazer o diagnóstico de Espondilite Anquilosante?   

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Caso a pessoa tenha dores nas costas há algum tempo (mais de três meses), que atingem a região lombar, que pioram ao acordar e melhoram com atividades físicas,  é recomendável que seja observado por um médico especialista, de preferência um reumatologista.

O reumatologista é o médico especializado no diagnóstico e tratamento de doenças que atingem as articulações, músculos, ligamentos, tendões e ossos, inclusive a espondilite anquilosante.

Exames

Na consulta, o reumatologista vai realizar um exame físico completo, vai conhecer a história clínica do doente e pode pedir alguns exames laboratoriais tais como:

Exame físico

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O médico avalia se existe dor e/ou sensibilidade ao nível das costas, na bacia, na parte baixa das costas (articulações sacro-ilíacas), no peito e nos calcanhares e avalia se existem limitações da mobilidade da coluna.

Exame de imagem

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As radiografias (Raio-x) podem auxiliar o médico a identificar alterações nas articulações e nos ossos, no entanto habitualmente não se consegue ver os sinais da espondilite anquilosante no início da doença. A ressonância magnética também pode ser pedida pelo médico e é um exame mais preciso e sensível para identificar as possíveis alterações.

Exames ao sangue

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Os exames ao sangue mais pedidos pelo médico incluem a velocidade de sedimentação (VS), proteína C reativa (PCR), hemograma completo e o gene HLA-B27.

No entanto, é importante salientar que o teste HLA-B27 não é um teste diagnóstico para a espondilite anquilosante. A associação entre a presença do gene HLA-B27 e o aparecimento da doença varia muito entre diferentes grupos étnicos e raciais.

História clínica

histórico clínico espondilite anquilosante

O médico poderá perguntar se o doente já teve outras doenças ou outros sintomas que podem estar relacionados com a espondilite, como uma uveíte (inflamação do olho), problemas gastrointestinais (doença de Crohn ou colite ulcerosa, bem como perguntar se o doente se sente cansado ou se perdeu peso. Poderá também investigar se existe alguém na família que sofra de espondilite anquilosante e outras doenças.

Como o diagnóstico da espondilite anquilosante pode ser complexo e demorado, o doente pode ter um papel importante para ajudar a acelerar este processo. Uma forma de contribuir é anotar e relatar ao médico outros sintomas que parecem não ter relação alguma com a EA, mas que podem estar associados à doença.

O doente poderá informar o médico, por exemplo, se já teve alguma inflamação nos olhos (como uma uveíte), distúrbios gastrointestinais, lesões na pele ou nas unhas, dores e inchaço nos dedos, se perdeu peso ou se tem sentido cansaço. Embora, inicialmente estes sintomas pareçam não ter relação com a espondilite, a verdade é que eles podem estar relacionados com a doença.

Assim, o doente deve ter em atenção a tudo o que está a acontecer no seu corpo (além da dor nas costas) pois é fundamental para que o médico possa fazer o diagnóstico de forma correta e o mais cedo possível.

A importância do diagnóstico precoce

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Embora o diagnóstico da espondilite anquilosante possa ser, de facto desafiador, já que a dor nas costas é um problema comum, e muitas vezes as radiografias apresentam resultados normais no início da doença, o diagnóstico da EA num estadio inicial, pode fazer toda a diferença para o doente.

As pessoas diagnosticadas precocemente, podem iniciar o tratamento antes que a doença tenha progredido, permitindo manter a flexibilidade e o movimento das articulações, e até impedir uma nova formação óssea (quando as vértebras se unem, por exemplo), que é o principal e mais debilitante resultado desta doença. Por outro lado, o atraso no diagnóstico pode levar à incapacidade permanente de realizar tarefas diárias.

Qual é o tratamento para EA?

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O tratamento da espondilite anquilosante é clínico, com o objetivo de controlar a doença, reduzindo o risco de deformações decorrentes das suas complicações, e aliviar as dores e outros sintomas do doente.   

A cirurgia não é indicada com a finalidade de tratar a espondilite anquilosante, apenas se o doente tem alguma outra complicação ou problema na coluna cervical, mas são situações mais raras.

De seguida veremos alguns dos tratamentos mais usados:

Fisioterapia

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A fisioterapia é sempre indicada e ajuda a gerir os sintomas, melhorando a qualidade de vida da pessoa. Além disso, ajuda a preservar a mobilidade e uma correta postura.

Algumas opções de tratamentos de fisioterapia que podem ser indicadas são:

  • Uso de calor

O uso de calor superficial usando uma bolsa de água quente ajuda a relaxar os músculos mais superficiais, aumenta a circulação sanguínea e consequentemente alivia a dor. A bolsa térmica deve ser mantida confortavelmente durante 20 minutos, 2 vezes ao dia.

O calor profundo pode ser feito com aparelhos de fisioterapia e são úteis para combater a inflamação crónica. Uma boa opção é o aparelho de ondas curtas, especialmente indicado para pessoas idosas por ser mais confortável e trazer alívio dos sintomas de forma mais rápida e duradoura.

  • Eletroterapia

Aparelhos de estimulação elétrica como TENS, ultrassom podem ser indicados em caso de artrose na coluna porque auxiliam na analgesia e cicatrização dos tecidos lesionados.

  • Cinesioterapia

Na cinesioterapia podem ser usados exercícios de alongamentos para as costas e exercícios para o fortalecimento dos abdominais. Para controlar a dor nas costas os exercícios de Pilates clínico são uma excelente opção, sendo indicados para quando a pessoa estiver sem dor.

Exercício físico

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Para prevenir a evolução da doença, é recomendado praticar regularmente exercício físico que ajude na mobilização das articulações, no fortalecimento muscular e na correção postural.

A pessoa pode escolher atividades desportivas como natação, pilates, hidroginástica, zumba, corrida e dança e/ou fazer treino personalizado e individualizado com um fisioterapeuta ou com um personal trainer. Deve evitar desportos mais exigentes para o corpo ou de contato como artes marciais ou lutas.

Massagem

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Além da dor nas articulações causadas pela inflamação, o doente também pode desenvolver dores musculares. Ter dor nas articulações e rigidez pode levar os doentes a alterar a forma como se movem, ficam de pé, como se sentam e se deitam.

Quando se começam a usar posturas que não são naturais ao corpo, forçamos os músculos que não estão acostumados a trabalhar. Os músculos sobrecarregados ficam cansados e dolorosos.   

A massagem terapêutica pode ser muito eficaz no alívio da dor muscular e rigidez. Os benefícios da massagem pode variar de pessoa para pessoa, e mesmo em momentos diferentes para a mesma pessoa. 

Os doentes poderão sentir uma diminuição da dor, menos stress e melhor mobilidade após a massagem. Outros podem precisar de várias massagens antes de começarem a sentir uma diferença. Pode também depender de quanto tempo o doente convive com a EA e como ela progrediu.

Aplicar calor também pode reduzir a tensão muscular e aliviar a dor. Aplicar gelo pode reduzir a inflamação durante um surto. O terapeuta pode recomendar qual será o mais indicado em cada situação.

Alimentação adequada

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Certos nutrientes podem ajudar a prevenir e melhorar a espondilite anquilosante sem quaisquer efeitos secundários:

  • Vitamina D e os alimentos ricos em cálcio: O cálcio é um dos minerais mais importantes que conhecemos para fortalecer os ossos. Para melhorar os sintomas, é essencial incluí-lo na dieta diária. Em relação à vitamina D, o sol é de longe a melhor fonte, mas caso exista um défice de vitamina D elevado, pode-se recorrer à suplementação. 
  • Frutas e legumes frescos: As frutas e os vegetais frescos são antioxidantes naturais disponíveis nos produtos frescos que muitas vezes ajudam a reduzir a dor da EA. Também ajudam na redução da inflamação das articulações que são muitas vezes um dos principais sintomas.
  • Gengibre e alho: O gengibre e o alho são considerados muito benéficos no tratamento da dor da espondilite. Pode usar-se o gengibre seco para reduzir a inflamação das articulações e reduzir a dor e comer alho cru para reduzir o inchaço e a dor.
  • Reduzir os hidratos de carbono refinados na alimentação: A Espondilite anquilosante é uma das doenças auto-imunes, em que o próprio sistema imunitário “ataca” as células saudáveis. A fim de melhorar os sintomas da espondilite, seria benéfico reduzir a ingestão de hidratos de carbono refinados na alimentação, pois contêm bastante amido o que pode agravar os sintomas.
  • Outros alimentos: Além das frutas e vegetais frescos, pode incluir-se outros alimentos saudáveis, como o leite de coco, o pepino, a beterraba, sementes de linhaça e nozes que ajudam a reduzir a rigidez e dor nas articulações.

Repouso

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Se a espondilite anquilosante estiver muito ativa e a rigidez bastante acentuada, pode ser necessário um descanso temporário do trabalho, repousar em casa ou ter que fazer um curto internamento numa clínica ou hospital. Isso não significa permanecer imóvel porque isso poderia acelerar a rigidez da coluna.

É importante praticar exercícios para as costas, tórax e membros, para mantê-los com a maior mobilidade possível.

Quando deitado na cama, é importante que o doente se mantenha numa posição perfeitamente horizontal, deitado de costas e, também, algumas vezes, deitar-se de bruços.

O ideal é deitar de bruços durante 20 minutos antes de levantar de manhã e 20 minutos antes de dormir à noite. É normal, que de princípio o doente não tolere mais que 5 minutos de cada vez ou necessite de uma almofada sob o tórax, mas com a prática, conforme a coluna relaxa, torna-se mais fácil.

Se isto se tornar um hábito, ajudará a evitar que as costas fiquem deformadas ou curvadas.

Medicamentos para EA (Espondilite Anquilosante)

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Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Em casos de envolvimento axial, o tratamento farmacológico baseia‐se em anti‐inflamatórios não esteróides. Estes foram, efetivamente, os únicos fármacos que até hoje mostraram eficácia em retardar os danos estruturais.

No caso do envolvimento periférico, o tratamento farmacológico assenta no recurso a fármacos como a sulfassalazina (Salazopirina®), o metotrexato (Ledertrexato®), a leflunomida (Arava®) e as infiltrações articulares com corticóides.   

Fármacos biológicos   

Os chamados fármacos biológicos – dirigidos contra moléculas intervenientes no processo inflamatório – surgem como uma alternativa nos doentes que, apesar das terapêuticas atrás descritas, mantém grande atividade da doença.

Atualmente, existem, no nosso país, cinco fármacos biológicos aprovados no tratamento da espondilartrite axial – todos eles dirigidos contra uma molécula fundamental no processo patológico, designada factor de necrose tumoral alfa (TNFα).

Estes fármacos demonstraram eficácia na redução da inflamação – quer a nível das articulações sacro-ilíacas e coluna vertebral, quer a nível das articulações periféricas, bem como no controlo das manifestações extra-articulares. A sua segurança foi também amplamente demonstrada, sempre que contempladas as devidas recomendações.

Produtos de Apoio para a EA

Consoante a fase da evolução e estado da doença, poderá ser necessário a utilização de produtos de apoio que melhorem a mobilidade e o conforto do doente.

Produtos de apoio na mobilidade e na marcha

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Para melhorar a marcha pode ser necessário a utilização de bengala, muletas ou andarilho.

Numa fase muito avançada em que o doente tem muita limitação em andar pode ser indicado uma cadeira de rodas de posicionamento que garanta a mobilidade e o conforto do doente. 
Em situações que o doente precise de autonomia a cadeira de rodas motorizada é uma excelente opção. E nos casos em que é necessária uma maior deslocação no exterior a scooter elétrica de mobilidade é indicada.

Cama, colchão e sofá

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Se o doente apresentar dores nas articulações e se tiver deformações ao nível da coluna torna-se indispensável a utilização de uma cama hospitalar elétrica e de um colchão ortopédico.

A cama articulada elétrica permite que o doente possa controlar a altura do estrado ao chão o que facilita a entrada e saída da cama, reduzindo o esforço e a dor. Por outro lado, o comando da cama permite regular de uma forma fácil e automática o estrado na zona da cabeça e dos pés o que proporciona um melhor posicionamento e alívio do esforço e da dor.

O colchão deve assegurar o melhor posicionamento e conforto do doente. Deve ser firme e deve garantir o correto suporte do corpo sobretudo ao nível da coluna. Isso é possível se o colchão tiver na sua base uma espuma de alta resiliência e na camada superior espuma de viscoelástico que oferece conforto e alívio da pressão sobre a pele e sobre as articulações.

A espondilite anquilosante quando não tratada convenientemente, pode causar flexão contínua ou fixa da coluna, o doente fica cada vez mais imóvel. Quando sentamos um doente nesta situação, deve garantir-se um correto posicionamento de forma proporcionar uma correção da postura, dar mais conforto, apoiar a coluna e aliviar a dor.

Isso passa pela escolha de um sofá ou poltrona elétrica de elevação que facilita o sentar e o levantar através de um comando controlado pelo doente. O sofá ou poltrona deve ter espumas e tecido de qualidade.

Adaptação da casa de banho

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Ao nível da casa de banho pode ser necessário uma cadeira para banheira ou para poliban no sentido de facilitar os cuidados de higiene do doente. Pode ser necessário também, a colocação de barras de apoio na parede de forma facilitar a mobilidade e de aumentar a sua segurança.

Espondilite anquilosante na gravidez

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A mulher com espondilite anquilosante deverá ter uma gravidez normal, no entanto é provável que sofra de dores nas costas e tenha mais dificuldade em movimentar-se, especialmente no último trimestre de gestação, devido às alterações provocadas pela doença.

Apesar de existirem mulheres que não apresentam os sintomas da doença durante a gravidez, isso não é comum e em caso de dor é importante que seja tratada preferencialmente através de meios naturais de forma a evitar os efeitos dos medicamentos no desenvolvimento do feto.

Tratamento na gravidez

Uma vez que não tem cura, o objetivo do tratamento consiste no controlo e alívio dos sintomas. Desta forma, a fisioterapia, massagens, acupuntura, exercícios e outras técnicas naturais podem ser utilizados no tratamento da espondilite na gravidez.

A espondilite afeta o bebé?

Tendo em conta o seu carácter hereditário, existe a possibilidade do bebé vir a desenvolver a espondilite anquilosante. Pode ser feito no aconselhamento e estudo genético um teste HLA-B27, que indica se a pessoa é portadora da doença ou não, embora o resultado negativo não exclua esta possibilidade.

O bebé geralmente nasce de forma normal, mas eventualmente poderá ser necessária uma cesariana em casos em que as articulações da anca estão muito rígidas.

Existe cura para Espondilartrite?

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A evolução da espondilite anquilosante é variável conforme a sua apresentação num surto isolado, vários surtos ou um surto contínuo atingindo vários segmentos da coluna de forma progressiva.

O principal fator para um bom prognóstico é o diagnóstico correto o mais precocemente possível e a adesão do doente ao tratamento medicamentoso e de fisioterapia, podendo ocorrer controle total ou parcial da progressão da doença e ou remissão clínica evitando sequelas e a limitação funcional.

No entanto, o atraso no diagnóstico ou a falha no tratamento, seja por má resposta terapêutica ou de adesão, poderá levar um doente jovem à incapacidade física precoce.

Como referido anteriormente, a espondilite anquilosante não tem cura e o grande objetivo do tratamento baseia-se no controlo e alívio da sintomatologia.

Quais são as causas?

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A causa desta doença permanece desconhecida. Trata-se de uma doença que resulta de uma desregulação do sistema imunológico do organismo, sendo que os fatores genéticos têm um papel preponderante, muito embora múltiplos fatores ambientais possam contribuir para o desencadear da espondilose anquilosante.

A inflamação crónica é uma característica preponderante neste tipo de doenças, podendo as análises que detetam inflamação, como a proteína C-reativa (PCR), estar alteradas.

A presença de um marcador genético – o antigénio HLA B27 – pode ser identificada em cerca de 90% dos doentes com espondilite anquilosante, sendo menos prevalente nas outras doenças deste grupo. Ainda assim, muitos indivíduos saudáveis são portadores deste marcador (cerca de 8% nos caucasianos), mas apenas uma minoria virá a apresentar doença, pelo que a sua presença não é suficiente para o diagnóstico.

Quais são os direitos previdenciários para quem sofre de Espondilartrite?

direitos dos doentes com espondilite anquilosante

Deixamos indicações sobre a legislação portuguesa existente e referente ao direitos do doente com espondilartrite:

  • Decreto lei 100/99 D.R. n.º76, Série I-A de 1999-03-31: estabelece o regime de férias, faltas e licenças dos funcionários e agentes da administração central, regional e local, incluindo os institutos públicos que revistam a natureza de serviços personalizados ou de fundos públicos;
  • Despacho n.º 21249/2006 D.R. n.º 201, Série II de 2006-10-18: A artrite reumatóide e a espondilite anquilosante são patologias autoimunes com especial incidência no sistema osteoarticular, sendo que a primeira tem uma prevalência superior a 1% da população em geral e, a longo prazo, conduz a significativas limitações à locomoção, bem como a artralgias difusas, sobretudo apendiculares. A espondilite anquilosante, embora mais rara, igualmente introduz perturbações da locomoção, particularmente com envolvimento axial.
  • Despacho n.º 20510/2008 D.R. n.º 150, Série II de 2008-08-05: regime especial de comparticipação para os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas.
  • Despacho n.º 1845/2011, D. R. n.º 17/2011, Série II de 2011-01-25: altera o anexo do despacho n.º 20 510/2008, de 24 de Julho (dispensa e utilização de medicamentos prescritos a doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas).

Complicações da EA

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São várias as complicações que a espondilite anquilosante pode provocar, especialmente caso não seja tratada ou o diagnóstico seja muito tardio. O desenvolvimento natural da doença não tratada pode levar a que o doente fique com a coluna completamente fundida, dura, perdendo toda a sua mobilidade, além de ficar com uma deformação importante na região.

Nestes casos graves, o doente fica incapacitado para trabalhar podendo ser reformado antecipadamente.

Além disso, o doente fica limitado na realização das suas atividades de vida diárias como a higiene pessoal, vestir-se, realizar a tarefas da casa, entre outras. Nestas situações o suporte do serviço de apoio domiciliário pode ser fundamental para ajudar o doente e a família na realização das atividades de vida diárias e os cuidados com a casa.

Algumas pessoas podem apresentar problemas na válvula aórtica (insuficiência aórtica) e problemas nos batimentos cardíacos. Outros doentes podem desenvolver fibrose pulmonar ou doença pulmonar restritiva.

Conclusão

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Não é possível prevenir o aparecimento da Espondilite Anquilosante, pelo que o diagnóstico precoce é muito importante. Caso o doente apresente alguns dos sintomas ou queixas apresentados anteriormente, deverá consultar o seu médico de família para que possa referenciá-lo para o Serviço de Reumatologia do hospital da sua área de residência. A referenciação é essencial e visa um diagnóstico rápido e início de tratamento adequado.

Para além do tratamento com medicamentos, a prática de atividade física e a fisioterapia são essenciais no sentido de preservar a mobilidade e prevenir a perda funcional.

Em casos avançados da Espondilite Anquilosante o doente poderá ter grandes limitações na sua mobilidade que compromete a satisfação das suas atividades de vida e da sua capacidade para trabalhar. Pode ser necessário ajudas técnicas ou produtos de apoio na mobilidade, segurança e conforto.

Nos centros Mais que Cuidar poderá ter o aconselhamento realizado por profissionais de saúde na áreas dos produtos de apoio e de serviços de cuidados domiciliários como a fisioterapia ao domicílio, o apoio domiciliário e a enfermagem ao domicílio.

Referências

*Atenção: O Blog Mais que Cuidar é um espaço informativo, de divulgação e educação sobre de temas relacionados com saúde e bem-estar, não devendo ser utilizado como substituto ao diagnóstico médico ou tratamento sem antes consultar um profissional de saúde.

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